Nejčastější postižení kolene

menisky
chrupavka
postranní vazy a kloubní pouzdro
zkřížené vazy
závěsný aparát češky, vykloubení češky
haemartros
vykloubení kolena
zlomeniny v oblasti kolena
popliteální ( Bakerská ) cysta
artróza

Přední zkřížený vaz

Přední zkřížený vaz, dále LCA z latinského ligamentum cruciatum anterior, je jednou z nejčastěji zraňovaných struktur kolene. K poranění dochází většinou při sportu, při špatném došlápnutí na koleno v rotaci, či předozadním předsunutí bérce v koleni. Prasknutí bývá někdy i slyšitelné, je značně bolestivé a následuje výrok krve do kloubu z roztržených cévek ve vazu. Až 80 % krvavých náplní kolene je způsobeno roztržením LCA. Vaz se trhá při úponu na stehenní kost a prakticky vždy se utrhne celý, jako lano. Zbytek vazu pak vytváří jakýsi chomáč, který pak může volně vlát po koleni a způsobovat zablokování kolene a bránit plnému propnutí. Léčba tohoto poranění je tedy operační, a sice kompletní náhrada tohoto vazu. Rekonstrukce LCA je v současnosti nejčastější rekonstrukční artroskopický výkon.

Plastika LCA se provádí za 2-5 denní hospitalizace a je popsána řady typů náhrad LCA. V České republice je se nejčastěji provádí dva typy plastiky dle použité náhrady. Prvním a výkonem je provedení plastiky z úponového vazu čtyřhlavého svalu, kdy operatér vytne pruh vaziva zhruba velikosti malíku pacienta z tohoto úponu, tento se upraví na požadovanou šíři a kvalitu, poté je provlečen na původní místo LCA v koleni a v dostatečném napětí zajištěn. Druhým typem plastiky je odebrání dlouhých šlach ze zadní strany stehna, tyto se upraví a složí do tvaru kvalitní náhrady, která se opět provleče a zajistí na původním místě LCA. Dalšími možnostmi jsou štěp od dárce, štěp z druhého kolene či umělá náhrada z uhlíkových vláken, tato se pro nevalné výsledky již nepoužívá. Jsou možné různé postupy průvleku vazu i jeho pevného zajištění v kosti.

Doléčení je různé pro každý typ plastiky a je dosti modifikováno i mezi různými pracovištěmi a operatéry. Vždy dochází v řádu měsíce po operaci ke krvácení a výpotku v koleni, tento první měsíc je dobré chodit s odlehčením o berlích. Poté individuálně dle typu plastiky a její fixace operatér povoluje aktivity, nejprve je vhodné kolo, rotoped, postupně běh, plavání, nekontaktní sporty až na závěr necháváme pacienta zcela bez omezení. Lze tedy obecně říci, že pečlivé a přesné doléčení operatérem je nutností k dlouhodobě dobrému stavu kolene. Ortézy mívají jen velmi pomocný efekt na stabilitu kolene, nemohou být užívány trvale a snahou operatérů je dosažení plné stability kolene bez potřeby jakékoliv pomůcky.

Zadní zkřížený vaz

Zadní zkřížený vaz, dále LCP s z latinského ligamentum cruciatum posterior, je poměrně vzácně zraňovaná struktura kolene. Většinou je k jeho roztržení potřeba hrubého násilí a bývají poškozeny i ostatní vazy kolene, přední zkřížený či postranní vazy. Jde o typické poranění při úplném vykloubení kolene, které je nutné řešit operačně a vždy za hospitalizace.. Těsně po poranění je tedy koleno léčeno znehybněním ortézou či sádrou, lékař sleduje, zda v rámci poranění vazů nedošlo i k poranění cév či nervů a pokud tyto struktury úraz přečkaly bez poranění, tak většinou s odstupem měsíců provádíme operační náhradu obou zkřížených vazů. Taktéž je známé poranění „nešťastná triáda“, kdy dojde k roztržení postranního vazu, předního zkříženého vazu a menisku. Pacient tedy následně trpí velkou nestabilitou a nejistotou kolene po poškození hned několika vazů kolene. Plastika LCA a LCP je rozsáhlý operační zákrok s nutností pečlivého doléčení a v České republice tento operační zákrok dobře ovládá jen několik operatérů. Naštěstí je poranění LCP relativně vzácné a tedy není častá ani popisovaná záchranná operace.

Kloubní chrupavka

Kloubní povrchy kolene a jejich styčné plochy jsou kryty chrupavkou. Tato je u mladých jedinců ideálně hladká, kloubní pouzdro tvoří kloubní mazivo a při pohybu nedochází k žádnému opotřebení povrchu. Při poranění menisku či přímo chrupavky, nebo při přetížení velkou zátěží, prací ale i váhou dochází k poškozování a opotřebování chrupavky a tato je postupně obrušována. Po mnoha letech tohoto procesu je pak zcela vybroušena a v kloubu dochází ke kontaktu kostí, což je již těžká a bolestivá artróza. Taktéž kloubní vazová nestabilita dovoluje patologický pohyb a též vede k opotřebení kloubních povrchů. Lékařská věda zatím neumí plnohodnotně nahradit chrupavku na kloubním povrchu a tedy nezbývá, než různými metodami proces opotřebení zpomalovat. Jsou sice již popsány výkony, kdy se odebere část chrupavky z kloubu, tato se pak v laboratoři pěstuje a poté se vrací do kolena na nejpostiženější plochu. Operace je však ve fázi zkoušení a sledování výsledků a je vhodná jen na určitý typ poškození pouze jedné části kloubní plochy. Též přenos chrupavky ze nezátěžové do zátěžové plochy kloubu je možný, nazývá se mozaiková plastika a též má svá omezení pro široké použití.

K zpomalení procesu opotřebení tedy používáme artroskopii, kdy zahlazujeme menisky a provádíme plastiky LCA k dosažení stability kolene i jako prevenci dalšího poškozování. Jako přímou léčbu chrupavky je možno použít injekci kyseliny hyaluronové do kloubu, která je jakýmsi kloubním mazivem pro chrupavku, a zároveň podporuje byť malé hojivé schopnosti chrupavky. Široce reklamovaná chondroprotektiva nelze brát jako léčbu, ale jako jakýsi vitamín zpomalující opotřebení chrupavek.

Na horním obrázku vidíte artroskopický obraz zdravých, hladkých chrupavek, níže pak artroskopický obraz těžké artrozy. Ve střední části kloubní štěrbiny je již zcela obnažena kloubní plocha na kost, nález je indikován ke kloubní náhradě.

Meniskus

Meniskus je chrupavčitá lišta na kloubním pouzdru kolene, která dotváří kloubní plochy a zlepšuje rozložení zatížení po kloubní ploše. Je tvořen bezcévnou chrupavkou a v každém koleni jsou menisky dva, zevní a vnitřní. Častěji poraněným meniskem je vnitřní, neboť zde je možná větší rotace skeletu kloubu. Při přesáhnutí meze pohyblivosti a pružnosti menisku může být skřípnut mezi kloubní plochy a tak dojde k jeho roztržení a prasklině. Prasklina pak může vlát v kloubu a zakliňovat se mezi kloubní plochy. Nositel tohoto poranění pak vnímá v koleni různé přeskakování, lupání a bolesti. Též výpotek v kloubu patří do klinického obrazu praskliny menisku. Ponechá-li se toto poranění dlouho bez ošetření, prasklý meniskus pak poškozuje přilehlé chrupavčité kloubní povrchy a po určité době vzniká z tohoto poranění artróza. Jelikož je meniskus bezcévný, nemá žádný hojivý potenciál a léčba je tedy operační.

Poranění menisku se ošetřuje artroskopicky, jedním vpichem zavádíme tenkou kameru a prohlížíme struktury, druhým vpichem speciálními nástroji meniskus zastřihujeme, odstraňujeme či modelujeme do přijatelného tvaru. Výkon je možno provést i ambulantně, ale běžné je za 1-2 denní hospitalizace. Pokud není poškozena jiná struktura kolene, je pacient většinou po týdnu chodit a během měsíce i sportovat.

Lze tedy říct, že koleno bez menisku je dále použitelné, ale méně toleruje zátěž. S tímto korespondují i naše zkušenosti, že po zhruba 20 letech po odstranění menisku se v koleni objevuje artróza.

Na horním obrázku vidíte artroskopický obraz zdravého menisku, níže pak artroskopický obraz příčné praskliny menisku, která vlaje do kloubní štěrbiny.